现代快报讯（通讯员 崔玉艳 记者 安莹） 60 岁张奶奶是一名严重冠心病患者，即将面临冠脉搭桥术，就在此时，又意外查出患有肺部肿瘤，恶性可能性大。先冠脉搭桥再切肺？还是先切肺再冠脉搭桥？这对胸外科医生来说是一个巨大的挑战。
近日，东南大学附属中大医院胸心外科刘志勇主任医师团队另辟蹊径，大胆创新，对患者成功施行左前外侧小切口冠脉搭桥术及胸腔镜下肺部分切除术。用微创的方法，一次手术解决两个疾病，这在江苏也是首屈一指，加上微创手术创伤小、恢复快，术后第二天患者就能下床，一周后康复出院。
搭桥和切肺，哪个顺序在前？
张奶奶的故事得从 4 个月前说起，她在一次夜间休息时，无明显诱因下突发胸痛，持续半小时后自行缓解。之后反复发作，尤其是近一周，胸痛明显加重。于是，老人来到东南大学附属中大医院心血管内科就诊。
进一步检查，医生发现张奶奶冠脉血管前降支 90% 狭窄，诊断为严重冠心病。胸部 CT 显示，张奶奶又查出肺部有两个肺结节，都在 1 厘米以上，具备手术指征。考虑到老人冠心病病情严重和肺癌的可能性，需外科手术，随后转入中大医院胸心外科进一步诊治。
先搭桥再切肺，还是先切肺再搭桥？手术方案的制定对手术的成败至关重要。
中大医院胸心外科刘志勇主任医师介绍，无论是搭桥在前，还是搭桥在后，都各有利弊：先搭桥再切肺优先改善心功能，重建冠脉血流，最大限度避免心血管不良事件发生，尽可能降低后期肺部手术麻醉及手术的危险性。但毕竟是两次手术，且搭桥术后患者需接受抗凝治疗（3 到 6 个月），增加了患者肺部手术出血的风险及肺部肿瘤进展的可能；先切肺后搭桥，虽然能尽早处理肺部肿瘤，降低肿瘤的进展可能，但肺癌手术麻醉，术中、术后出现心律失常、心梗心衰的危险大。
有没有一种手术方案能同时避免上述危险的发生呢？将手术的创伤降到最低呢？中大医院胸心外科刘志勇主任医师团队决定尝试一种新的术式： 同期切肺 + 搭桥 。
虽然手术方案确定了，那手术切口该如何选择？两种手术孰先孰后？桥血管的选择、抗凝的要求 …… 这些问题再一次摆在手术专家的面前。
成功施行冠脉搭桥术、肺部分切除术
传统冠脉搭桥手术是纵劈胸骨，创伤较大，因术后疼痛感强，患者不愿早期下床，延缓了康复的时间。 该院胸心外科胡若愚主治医师说，这次采用微创小切口搭桥，创伤小、恢复快，让患者在术后疼痛感明显减轻。
术中，主任医师刘志勇、主治医师胡若愚等从患者左侧第五肋间前外侧切口（乳房下）入路，在非体外循环心脏不停跳的情况下，成功施行冠脉搭桥术。胡若愚介绍，完成此类手术有 3 个关键步骤，也是此类手术的难点：
第一，需要放弃正中劈开胸骨而改为从侧胸壁切口获取乳内动脉，动脉桥血管游离难度大；
第二，此类手术多在心脏不停跳下完成，因此需要术者具备不停跳冠脉搭桥的技术和经验；
第三，手术同期还需要完成肺部手术，这就要求术者不仅具备心脏外科的手术技术，还需要有丰富的肺外科的手术经验。
随后，刘志勇团队在胸腔镜下为患者施行了肺部分切除术，同侧胸腔两处病灶的肺切除手术，切除的肺容积大约占整个肺容量的 1/10。值得庆幸的是，幸亏老人的肺癌发现得早，及时进行了手术，如果再等几个月甚至半年，很可能就失去了手术机会， 病理显示是原位癌，在早期切除了，以后复发的可能性就小了。
一次手术解决两个问题
术后第二天，张奶奶就能下床走路，之前胸痛不适的感觉也没有了，一周后老人康复出院。出院当天，张奶奶家人说，没想到老人来胸痛查因竟查出冠心病、肺癌两个疾病，且在一个手术中把这两个病统统都解决了。
据介绍，肺部肿瘤和冠心病是胸外科最常见的两类疾病，在老年患者中尤其多发。随着冠心病发病率的增高及患者年龄增长，冠心病合并肺疾病并不罕见。尤其是近年来随着公众对肺结节认识的增强，胸部 CT 检查的广泛开展，查出冠心病同时合并肺结节的人不在少数，据国外资料的提示，同时合并肺结节的冠心病患者大约占全部冠心病人群的 5% 左右。
专家建议冠心病合并肺疾病这类人群能到正规大医院，选择经验丰富的专家，确定适合自己的手术方案，这样才能取得比较好的手术效果。恶性肿瘤合并冠心病，且早期肺癌术后 5 年存活率较高，可以考虑同期手术，即一次手术解决两种疾病。
2020-11-28【现代快报+ZAKER南京】